您知道吗？您周围有70%的成年人正处在亚健康状态。
“亚健康”是身体功能退行性变化的一种反映，也是“虚病”向“实病”转变的一个中间过程。令人担忧的是许多人已经处于这样“疾病状态”却浑然不知。世界卫生组织指出：大多数人不是死于疾病，而是死于无知。
一、个人信息
姓名：___________性别：___________年龄：___________岁 文化程度：___________
单位名称：__________________________________________________________________
联系电话：___________________________________________职务：_________________
联系地址：__________________________________________________________________
二、基本资料
1、您的医疗保障情况：门诊自费比例：____________%，住院自费比例____________%。
2、您在保健品，健康促进方面的年花费约为____________元。
3、您的体检频率是每____________年一次或_____________________________________。
4、请选择您的生活或工作状态：
□退休人士或家庭主妇 □孕产妇 □经理人 □职员或公务员 □司机
□医生和护士 □教师 □频繁使用电脑的人 □农民 □自由职者
□工人 □跑步和健身的人 □经常熬夜的人
三、健康信息
身高： 厘米 体重： 公斤 腰围： 厘米 臀围： 厘米
您是否有以下症状？
□粉刺/青春痘 □皮肤干燥 □皮下淤血 □谢顶/脱发 □口腔溃疡
□口臭 □牙根出血 □便秘 □痔疮 □痛经 □更年期综合症
□性功能降低 □骨折 □手足冰冷 □失眠 □焦虑 □慢性疲劳综合症
您是否具有下列疾病？
□高血压 □高血脂 □高胆固醇 □糖耐量异常或糖尿病 □慢性胃炎、胃溃疡
□结肠炎 □慢性肝炎、肝硬化 □脂肪肝 □胆囊炎、胆结石 □腹泻
□感冒 □支气管炎 □哮喘 □冠心病 □痛风 □肾炎 □骨质疏松
□手术 □肿瘤 □妇科病 □眼病 □口腔溃疡 □其它
其中您最关心的是：
1、_______________________2、______________________3、_______________________
您认为您的不适是什么原因引起的_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
您目前采取什么方式解决_______________________________________________________
四、健康观
国外有私人保健医生，人们通常每年35次去付费咨询保健知识，您认为这种方式对您的健康有好处吗？
□有好处 □作用不大 □没有用处
五、生活饮食习惯
1、您是否经常饮酒？（过去30天中低度酒250ml 高度酒50ml饮酒超过15次）
□是 □否
2、您是否吸烟？（每天连续/累计吸烟6个月或每天处于被动吸烟环境15分钟以上）
□是 □否
3、平常经常运动？（每周3次以上，每次30分钟以上，有微汗）
□是 □否
4、您是否有下列饮食习惯？
□每日主食量超过300-500克 □常吃甜食 □常吃杂粮 □多吃蔬菜、水果
□喝茶或咖啡（每周4天以上） □素食为主 □多肥肉/内脏/油炸食品
□喜食肉类 □多腌制、熏制食品 □多辛辣食品（包括葱蒜等）
□多奶、奶制品 □多豆制品 □进食速度快（不超过10分钟） □喜零食
□夜食习惯 □喜烫食 □常不吃早餐 □常吃剩饭剩菜
□喝啤酒（过去30天中超过15次） □饮食吃盐的口味重 □饮食不规律
□经常在外用餐 □暴饮暴食或饥饿
六、亚健康自测
1、您的体重超过正常吗？
□肥胖 □超重 □正常
2、您是否感到体重有明显下降的趋势，早上醒来会发现眼窝深陷？
□是 □不明显 □没有
3、您经常患感冒，免疫力低下吗？
□经常 □较多 □很少
4、您经常感到头痛、颈肩僵硬吗？
□经常 □偶尔 □没有
5、您有眩晕、起立时眼前发黑、耳鸣、心悸气短、手足麻木感吗？
□经常 □偶尔 □没有
6、您有手足发凉、手掌发粘的感觉吗？
□经常 □偶尔 □没有
7、您有鼻塞、咽喉异物感、胃闷不适感吗？
□经常 □偶尔 □没有
8、您经常有便秘或腹泻吗？
□经常 □偶尔 □没有
9、您是否每餐食量很少，吃饭时觉得味同嚼蜡。
□经常 □偶尔 □没有
10、您是否觉得您的记忆力、应变能力下降了、反应不如以前敏锐了？
□是 □有一点 □否
11、您是否夜里失眠或不能马上入睡，被各种各样的梦打扰？
□经常 □偶尔 □没有
12、您是否觉得近来眼睛疲劳、视力下降？
□是 □有一点 □否
13、您是否经常感到肌肉酸痛、浑身无力？
□经常 □偶尔 □没有
14、您是否感到容易疲劳、头脑不清爽、思想涣散？
□经常 □偶尔 □没有
15、您是否常烦躁、易烦？
□经常 □偶尔 □没有
16、您是否自卑感较强、常感到忧郁、与人沟通越来越少？
□是 □有一点 □否
17、您是否害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦。
□经常 □偶尔 □没有
18、您的牙齿是否有牙根肿痛、口腔溃疡、口臭、出血？
□经常 □偶尔 □没有
19、您的头发是否枯黄无光泽、脱发、多头屑？
□是 □有一点 □否
20、您是否觉得肌肉松软，皮肤不如以前有弹性？
□是 □有一点 □否
七、健康备注